感染性心内膜炎的外科治疗
  作者:董伯岩 李…    来源:众智文化论文网     查看:2191次 字体:

摘 要:目的:探讨外科手术治疗感染性心内膜炎的手术时机及围术期处理。方法:采用手术方法治疗感染性心内膜炎患者46例,手术指征为难治性心力衰竭、药物治疗不能控制的感染、反复体动脉栓塞、瓣周漏或瓣周脓肿、真菌性IE、赘生物和人工瓣膜功能障碍等,术后抗菌素使用4-6周。结果:全组无围术期死亡,2例术后45~60天死亡(1例死于脑栓塞,1例死于感染未控制),其余44例均术后痊愈出院,心功能恢复至Ⅰ级36 例,Ⅱ级8例。结论:外科治疗感染性心内膜炎临床效果良好,但应把握好手术时机,做好围术期处理。

关键词:感染性心内膜炎;手术;抗菌素;瓣膜置换

 

感染性心内膜炎( infective endocarditis, IE)是由细菌、真菌等病原微生物感染心内膜所引起的炎症, 常累及瓣膜、心内膜及动脉内膜, 以感染性赘生物形成为特征。IE 多发生于未经治疗的各种先天性心血管畸形、心瓣膜病、或人工瓣膜置换术后, 也可发生在正常心瓣膜上。近年来, 随着各种心血管介入治疗的开展、静脉注射药物成瘾人群的出现以及抗生素的广泛应用, IE 的临床特点有了很大变化。由于外科的介入, IE 的治疗效果已得到显著改善,外科治疗的关键在于手术时机的把握。我们自1994年1 月~ 2007 年手术治疗IE46 例, 均取得满意的效果。现对其诊断和手术治疗的时机把握以及愈后进行总结。

1 资料与方法

1. 1 临床资料:本组共46 例, 男18例, 女28 例; 年龄6~ 67 岁(28. 3±16. 4 岁);诊断标准为改良Duke 标准。临床症状:发热37 例, 消瘦29例、乏力42 例。查体: 有心脏杂音42例, 肝脾大11例, 有O seler 结节1例。术前合并脑栓塞4 例,肠系膜动脉栓塞3例,肺栓塞3例,视网膜动脉栓塞1例。实验室检查: 血沉加快39 例, 白细胞总数升高38 例, 贫血34例。术前心功能分级 (N YHA ) :  Ⅲ级28 例, Ⅱ级11 例,Ⅰ级7 例。心电图检查: 窦性心律19 例、心房颤动27 例、室性早搏2 例; 左室肥厚劳损26 例, 心肌缺血17例, 右束支传导阻滞13例。术前超声心动图检查提示: 原发心脏疾病33例(其中先天性心脏病19 例,动脉导管未闭7例、室间隔缺损6例、主动脉瓣先天畸形3例、肺动脉狭窄3例);风湿性心脏病7例;二尖瓣脱垂3 例;心房黏液瘤1例;人工瓣膜置换术后2例;布伽氏综合症合并右心房血栓1例。术前超声发现赘生物31例;瓣膜穿孔或腱索断裂18例(其中二尖瓣 9例, 主动脉瓣4 例, 三尖瓣3例,肺动脉瓣2例)。术前全部进行血培养, 阳性18 例(其中链球菌5 例, 金黄色葡萄球菌2 例,革兰氏阴性杆菌3 例, 表皮葡萄球菌、尿肠球菌各2例, 粪肠球菌、嗜麦芽窄食单孢菌、真菌各1 例)。术前全部采用大剂量抗生素治疗, 在血培养以及药敏试验结果得出之前多用青霉素480 万单位静脉滴注, 4h 1 次, 如无效则改用万古霉素;待血培养和药敏试验结果得出后选用敏感抗生素。

1. 2 手术方法:全组患者均经手术治疗, 3例患者因内科治疗急性心功能衰竭无改善和感染败血症不能有效控制而采取急诊手术; 其余43例为择期手术。手术指征: 充血性心力衰竭、持续存在的败血症、感染菌毒力强、周围血管或脑血管栓塞、感染扩散至瓣膜外或合并肾功能障碍[ 1 ]。手术除1例采用深低温停循环外均在中度低温(24~ 28℃) 体外循环下进行, 4例应用HTK心肌保护液,其余应用冷Thomas心肌保护液, 经主动脉根部顺行性间断灌注。术中见有赘生物共42 例,手术彻底清除赘生物、被破坏的瓣膜,切除瓣环邻近的坏死组织, 清除瓣周的脓肿,避免损伤传导系统与室间隔, 用碘伏反复涂擦、抗生素溶液及生理盐水冲洗; 2 例二尖瓣人工机械瓣膜置入术后感染, 在拆除人工瓣膜,清除瓣环周围感染组织后再行二尖瓣置换术。同期手术方式: 主动脉瓣置换术17 例, 二尖瓣置换术6 例, 二尖瓣和主动脉瓣机械瓣置换术2 例, 三尖瓣修复成形术1 例。同期矫正合并畸形20例, 室间隔缺损修补术6例, 动脉导管缝扎术8例, 房间隔缺损修补术2例,肺动脉瓣成型术3例,下腔静脉扩大补片1例。术中平均体外循环时间103.7±28.4分钟,术后均常规监护、强心、利尿、对症治疗,平均呼吸机应用时间435.6±47分钟。机械瓣膜置换术后常规给予华法林抗凝, 维持国际标准比值( INR) 在1. 5~ 2. 5。术中常规对清除的赘生物进行细菌培养,均未发现细菌生长。术后抗生素治疗: 足量应用敏感抗生素,体温正常后维持治疗4~6周。

2 结 果

全组无围术期死亡,2例术后45~60天死亡(1例死于脑栓塞,1例死于感染未控制),其余44例均术后痊愈出院。随访35例(79.55% ) , 随访时间2~ 118 个月, 平均62.3个月,1例感染复发。心功能恢复至Ⅰ级36 例,Ⅱ级8例。

3 讨 论

近年来由于采用预防性抗生素治疗, 感染性心内膜炎发生率已降至2. 8%~ 3. 7% [2 ] , 其临床表现多不典型, 症状为非特异性而且多变, 由于广谱强效抗生素的广泛应用, 血培养阳性率降低, 使其早期诊断尤其困难[3 ]。本病早期诊断需根据病史、临床症状、体征、血培养和心脏超声心动图检查综合判断。我们的体会是应当重视对患者的病史仔细询问, 如有无风湿性心脏病史、先天性心脏病史和近期介入性医疗操作等,体内是否存在潜伏感染灶, 对于弛张型的发热伴随心脏杂音者应高度警惕IE。有心脏病基础病患者, 尤其是有心内分流的先天性心脏病患者是IE 的高危人群[4], 本组患者中71.7%的患者有原发心脏病基础, 其中以先天性心脏病为多(41.3% )。对高危人群, 如出现发热或贫血等临床表现者, 应引起重视并及时复查超声心动图。以下就临床对IE的诊断、手术指征、手术治疗及围手术期处理的体会做概要总结:

3. 1 诊断:实验室检查中血培养阳性是诊断的特异性指标,文献报道IE 患者血培养的阳性率在80% 以上[ 5 ] , 但是本组为39.13%  , 这与多数患者在抽血前已行抗生素治疗、抽血次数和细菌培养技术不完善有关。为了提高诊断的阳性率, 最好在下一次应用抗生素之前采集标本, 培养包括有氧和厌氧培养, 时间持续达3~ 5 周[ 6 ]。超声心动图检查如发现赘生物即可确诊为IE, 若超声心动图发现瓣周脓肿、瓣膜穿孔或人工瓣膜不稳定等, 也高度提示IE。为了提高诊断阳性率, 可反复检查, 必要时经食管行超声心动图检查,尤其人工机械瓣膜置入术后食道超声可以减少机械瓣声影的影响。

3. 2 IE 的手术指征:难治性心力衰竭、药物治疗不能控制的感染、反复体动脉栓塞、瓣周漏或瓣周脓肿、真菌性IE、赘生物和人工瓣膜功能障碍等[ 1 ]。由于药物治疗与手术治疗的利弊在多方面是互补的, 所以在确定手术时机时, 要权衡两方面的利弊: 如果经过内科治疗患者病情进行性加重、心力衰竭无法控制, 外科手术的疗效将优于保守治疗[7 ]。通常应当积极进行抗生素和强心治疗, 以改善全身状况, 心脏功能得以恢复, 降低手术风险[ 8 ]。随着外科手术及围术期处理的进步, 多数学者坚持早期手术治疗的观点, 认为可获得良好的远期生存率, 具有较大的优越性[ 9 ]。对合并脑栓塞的患者, 何时手术也无定论。本组有4例术前有脑栓塞患者, 在脑栓塞1 个月后, 颅脑CT 显示病灶无进展, 在体温不高、病情稳定时进行手术, 3例患者术后均恢复顺利,1例患者术后再次发生脑栓塞。IE 的抗生素治疗应贯穿整个治疗过程, 一旦确诊即开始应用抗生素, 我们的经验是: 如无禁忌, 大剂量的青霉素治疗安全有效, 多可控制感染的进展, 必要时选用万古霉素。在细菌培养和药敏试验结果得出后, 应及时改用最敏感的抗生素。若应用抗生素1 周左右感染仍不能控制, 即采用手术治疗, 同时要想到真菌感染的可能, 并进行试验性治疗。术后常规继续应用大剂量抗生素,自体温正常时算起坚持4~ 6 周。对心瓣膜置换术后患者,通常需要应用华法林抗凝治疗, 我们发现抗生素治疗期间患者PT、INR 容易波动, 多数表现为PT、INR 增加, 此时要密切监测, 及时调整抗凝药物剂量。究其原因, 考虑与大剂量抗生素抑制骨髓功能、减少成熟血小板的释放[ 10 ]和抑制肠道细菌对维生素K 的吸收有关。

3. 3 手术治疗:手术治疗包括彻底清除感染组织以及清除脓肿后残腔、修复或置换损坏的瓣膜、左心室流出道重建、同期行心内畸形矫治等[ 11 ]。这些处理是否得当是影响手术能否成功以及术后近、远期效果的关键。通常右心系统瓣膜受累以心瓣膜修补为主; 左心系统瓣膜受累以心瓣膜置换为主。瓣膜置换术均采用间断缝合法,避免因周围组织炎性水肿产生

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